Cadastro para pacientes

Dados do Responsável Legal

Nome Completo*

Data de Nascimento*

CPF*

RG*

Endereço Completo*

CEP*

Cidade / Estado*

Telefone (com WhatsApp)*

E-mail*

Dados do Paciente (Assistido)

Este cadastro é para um paciente dependente?*

Sim

Não

Nome Completo do Paciente*

Data de Nascimento do Paciente*

Sexo*

Masculino

Feminino

Prefiro não informar

Grau de parentesco com o assistido*

Informações Clínicas

Descreva o diagnóstico principal conforme o laudo médico.*

CID (se houver)

Data do Diagnóstico

Nome do Profissional Responsável pelo Diagnóstico

Há acompanhamento médico contínuo?*

Sim

Não

O paciente está em uso de Cannabis medicinal?*

Sim

Não

Informe marca, dosagem e tempo de uso*

Faz uso de suplementação vitamínica?*

Sim

Não

Quais suplementos?*

Participação e Autorizações

Como conheceu a instituição?*

Tem interesse em participar dos nossos grupos de apoio online (WhatsApp/Telegram)?*

Sim

Não

Autorizações

Autorizo o contato via WhatsApp e e-mail para receber comunicados, convites para atividades e informações relevantes da associação.

Autorizo o uso de imagem (opcional): Estou ciente e autorizo que a imagem (foto/vídeo) minha e/ou do paciente seja utilizada em materiais institucionais da associação (site, redes sociais, relatórios anuais), sempre com o objetivo de conscientização e NUNCA para fins comerciais. Entendo que o uso será feito de forma respeitosa e posso revogar esta autorização a qualquer momento.

Declaração de Veracidade e Consentimento*

Declaro que todas as informações fornecidas neste formulário são verdadeiras e completas. Li e concordo com os termos de associação e a Política de Privacidade ( https://maesdacannabis.com.br/politica-de-privacidade) da instituição.

O primeiro e mais importante passo para se conectar a uma rede de apoio e acolhimento. Sua jornada conosco começa agora.

Informação acolhe, conhecimento transforma

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